特殊糖尿病的治疗原则 特殊糖尿病是指糖尿病的特殊阶段和特殊情况,包括儿童和青少年糖尿病、妊娠糖尿病、老年糖尿病以及糖尿病围手术期、糖尿病合并感染等情况。这里着重介绍儿童和青少年糖尿病、妊娠糖尿病、老年糖尿病的治疗原则和研究进展。儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病应包括1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)和其他特殊类型糖尿病(如MODY等)在内的不同类型。因其不同的病因、病机,治疗原则和方法也不尽相同。虽然T1DM和T2DM是儿童和青少年糖尿病患者群中的大多数类型,但是针对儿童和青少年糖尿病的概念和诊断分型存在的实际问题是,难于分型的儿童糖尿病并不在少数。北京儿童医院统计近年在该院初诊不能完全明确诊断而需要随访的患者达到5%[1]。尽管以T1DM儿童多见,但是近年来儿童和青少年发生T2DM的几率正在不断地增加,如上海市卢湾区中学筛查,结果显示儿童青少年T2DM的患病率为4.79/万[2]。这也是2007年和2008年连续两年的“联合国糖尿病日”主题定为:糖尿病与儿童和青少年的原因吧。2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中参照美国糖尿病学会(ADA)和美国儿科学会(AAP)在联合声明的论述中提出了青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点[3],但在实际工作中从临床表现上区分起来仍缺乏较多可靠性,由于儿科用药限制,通常对那些不能明确诊断的患者使用胰岛素治疗,并应在1年或5年后重新进行评价,尽量避免不必要的长期胰岛素应用[1]。尽早明确诊断分型才能尽早指导临床治疗。儿童和青少年T1DM的治疗由于既往无儿童T2DM的报道,儿童中发生糖尿病过去几乎全部被认为属于T1DM,也因此对T1DM治疗的研究资料更为丰富和深入,在这里对常规治疗不再赘述。值得一提的是胰岛素剂型、注射设备、监测手段的改进使良好的血糖控制更容易实现,如动态血糖监测(CGMS)和胰岛素泵(CSII)的应用,显著改善血糖控制而且不明显增加低血糖和体重的增加。但DCCT告诉我们与成人组相比,青少年组平均糖化血糖蛋白(HbA1c)要高出1%,而且短期不良事件发生更频繁[4]。ADA规定:6-12岁儿童HbA1c的控制目标是流感疫苗;(2)所有2岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗。妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发现或发生不同程度的对碳水化合物不耐受(CI)。约占妊娠合并糖尿病的80%-90%。该定义本身不排除在妊娠前已存在CI甚至糖尿病,只是妊娠后才发现。也不论是否需用胰岛素治疗或仅用饮食治疗及分娩后这一情况是否持续,均可认为是GDM[10]。自1997年世界卫生组织(WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型以来,至今还存在诊断标准不统一的现状,因而造成各国报道GDM患病率相差悬殊,为1%-14%[10]。我国的GDM患病率较高,因不同的诊断标准统计在6.8%-14.2%之间[11-12]。目前我国通常采用的是参考ADA的中华医学会妇产科学分会产科学组以及中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组2007年起草的最新GDM临床诊断与治疗推荐指南:(1)2次或2次以上FPG≥5.8mmol/L;(2)或OGTT4项值中2项达到或超过以下界值(空腹、服75g或100g葡萄糖后1,2,3h四项血糖值分别为5.3,10.0,8.6,7.8 mmol/L);(3)或50gOGTT1h血糖≥11.1 mmol/L以及FPG≥5.8mmol/L即可诊断[13]。GDM妇女有发展为糖尿病(发生率为5%-50%)、空腹血糖受损(IFG)或糖耐量低减(IGT)的危险,且通常是2型糖尿病(T2DM)。故应强调GDM 不是最后的诊断,应在妊娠终止6周后复查OGTT,对是否为糖尿病诊断和分型进行重新评价,因此可以认为GDM这一诊断是对妊娠期间高血糖的一个过渡性或临时诊断[14]。虽然多数GDM患者在分娩后都能恢复正常糖耐量,但妊娠血糖增高对孕妇及后代均产生不良影响。如易引起巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、低血钙、红细胞增多症、高胆红素血症等情况,母亲出现先兆子痫和剖腹产增加。值得关注的最新成果是2008年第68届ADA年会上来自美国西北大学Feinberg医学院的Metzger教授关于高血糖与不良妊娠预后(HAPO)研究。他发现:近50%的GDM 患者在未来20年将发展为显性糖尿病,并且发生血管病变及其子代出现肥胖和糖尿病的危险也明显增加。该研究还表明即使妊娠期间血糖水平不符合糖尿病的诊断标准,仍会对胎儿和新生儿造成严重的不良影响,促使人们重新审视以往的GDM诊断指标[15]。遗憾的是研究中并未给出妊娠期血糖升高的具体阈值,即孕妇的血糖水平升高至何种程度才会导致不良后果。HAPO研究是一项具有重要临床意义和指导价值的多地域多中心的大型研究,尽管尚存在着不尽人意之处,但是HAPO研究可能为将来改进GDM的诊断标准,完善GDM的临床治疗提供宝贵的数据资料和理论基础。GDM的药物治疗目前仍认为宜首选胰岛素。胰岛素与医学营养治疗(MNT)联合治疗可以减少胎儿病死率。当MNT治疗不能达到下面自我血糖监测(SMBG)目标时,则推荐使用胰岛素治疗:(1)FPG≤5.8 mmol/L;(2)1hPG≤8.6 mmol/L;(3)2hPG≤7.2 mmol/L[10]。根据SMBG调整胰岛素剂量和方案尽快达标,对于多次皮下胰岛素注射(MDI)血糖仍不能达标者,若有条件可使用CSII。胰岛素类似物如门冬胰岛素已被美国FDA和我国SFDA批准用于妊娠合并糖尿病,灵活的注射方式、较好的血糖控制和较低的低血糖发生率更易被患者接受。迄今为止美国FDA、欧洲EMEA和我国SFDA未批准任何口服降糖药用于GDM。但已有大量研究证明口服降糖药的安全性和有效性,目前研究较多的是格列本脲和二甲双胍。一项对于T2DM患者在妊娠初期应用口服降糖药作的Meta分析及格列本脲与胰岛素的随即对照研究结果显示,口服降糖药并不增加胎儿畸形及新生儿病死率的发生[16-17]。还有研究表明,在乳汁中未检测到格列本脲,认为哺乳期也是安全的[18]。二甲双胍在GDM的研究大多来源于治疗多囊卵巢综合症(PCOS),多数研究证实了它在PCOS患者妊娠期间应用可以减少自然流产的发生及减少GDM的风险,且未发现其对胎儿的发育有影响[19]。一项比较GDM妇女用二甲双胍和胰岛素治疗的大型前瞻性、随机、对照研究[the metformin in gestational diabetes(MiG)study]正在新西兰和澳大利亚进行。试图证实与胰岛素相比,二甲双胍治疗GDM能获得相似的围产期结果,并可改善母亲和婴儿的胰岛素敏感性,提高治疗的顺应性[20]。当然作为GDM的常规治疗,口服降糖药用于GDM和哺乳期的血糖控制有效性,及其对母婴的近期和远期安全性尚有待更大型的、前瞻性、随机对照的研究来证实。老年糖尿病尽管我国、包括世界上很多国家尚未象日本糖尿病协会(JDS) 专门制定和公布了基于科学证据的《老年糖尿病诊疗指南》,但2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中也涉及到了关于我国老年糖尿病管理的重要内容[21]。结合2008年ADA、EASD公布的ACCORD、VADT、ADVANCE研究和UKPDS后续10年随访研究结果以及2009年ADA版指南修订的情况,简要介绍如下。老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者(西方国家>65岁),包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。老年糖尿病的临床特点:1、老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病;2、多数起病缓慢,多无症状,往往因为体检或其他疾病检查发现;3、部分老年糖尿病以并发症为首发表现,如高血糖高渗状态的急性并发症,死亡率高;慢性并发症如心、脑血管并发症、周围神经病变及视网膜病变、白内障和青光眼等为主要表现;4、特殊表现:少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。《中国2型糖尿病防治指南》中重点强调的还是老年糖尿病治疗中的一些特殊性,如选择口服降糖药时的注意事项:1、多有多器官功能减退,伴肾、心、肺、肝功能不全者,忌用二甲双胍;2、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物;3、避免首选作用强持续时间长的磺脲类药物,以避免低血糖;4、可选用α-糖苷酶抑制剂,或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂,根据血糖变化调整剂量。因老年人对低血糖耐受差,后果严重,因此在治疗中重点是避免低血糖发生,而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则,可略宽于一般人。2009年版ADA指南更明确指出,对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后,血糖难以达标者,HbA1c控制目标可高于7%[9]。周所周知,糖尿病做为大血管疾病的高危因素,曾被称作为冠心病的“等危症”,约80%的老年糖尿病患者最终会死于心血管合并症。强化降糖能否使心血管获益,早先的DCCT和UKPDS没有回答了这个问题。2008年强化血糖控制的多项研究却让我们体会到了沮丧和惊喜,ACCORD、VADT、ADVANCE研究非但没有没有因强化降糖降低大血管事件,ACCORD、VADT甚至在强化组还出现了较高的死亡率[22-24]。但UKPDS后续10年随访研究提示,早期的强化血糖控制能够给糖尿病患者带来长期的大血管获益,与丹麦Steno -2研究结果一致。众多临床终点试验已证明:1、良好的血糖控制应该从糖尿病早期开始;2、对高龄、晚期的糖尿病患者的治疗尽量避免使用低血糖发生率高的降糖药物,以减少低血糖事件对患者死亡风险的影响;3、糖尿病患者需要给予心血管危险因素的综合管理。只有如此,才能使糖尿病患者得到心血管的长期获益。参考文献[1] 巩纯秀.儿童糖尿病诊治新问题及对策.中国实用内科杂志,2008,28(4):249-251.[2] 张昕,沈水仙,罗飞宏,等.上海市卢湾区青少年2型糖尿病患病率调查.中国循证儿科杂志,2006,1:204-209.[3] American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care,2000,23:381 - 389.[4] DCCT Reseach Group.The effect of intensive diabetes treatmenton the development and progression of long-term complications inadolescents with insulin-dependent diabetes mellitus:the Diabetes Control and Complications Trial.J Pediatr.1994,125:177-190.[5] Bolen S,Feldman L,Vassy,et al.Systematic review:comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus.Ann Intern Med .2007,147:386-399.[6] Bulsara MK,Davis EA,Holman CD, et al.The impact of a decade of changing treatment on rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children with type 1 diabetes. Diabetes Care,2004,27:2293-2298.[7] Beck J,Brandt EN,Jr,Blackett P, et al. Prevention and earlydetection of type 2 diabetes in children and adolescents. J Okla StateMed Assoc, 2001,94(8): 355 – 361.[8] Sellers EA,Dean H. Short-term insulin therapy in adolescents with type 2 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004, 17:1561-1564.[9] American Diabetes Association. Diabetes Care,2009,32(Suppl 1):s13.[10] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes .Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):4-41.[11] 赵伟,中国慢性病预防与控制,2002,10:287-289.[12] 杨慧霞,主编:妊娠合并糖尿病临床实践指南.北京:人民卫生出版社,2008,38.[13] 中华医学会妇产科学分会产科学组以及中华医学会围产医学分会全国妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):475.[14] 李明霞,童南伟.妊娠期糖尿病的诊治.中国实用内科杂志,2008,28(4):251-253.[15] HAPO Study Cooperative Research Group.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med,2008,358:1991-2002.[16] Gutzin S,Kozer E,Magee L,et al.The safety of oral hypoglycemic agents in the first trimester of pregnancy:a meta-analysis.Can J Clin Pharmcol,2003,10:179-183.[17] Feig DS,Briggs GG,Kraemer JM,et al.Transfer of glyburide and glipzide into breast milk. Diabetes Care,2005,28:1851-1855.[18] Jacobson GF,Ramos GA,Ching JY,el at.Comparison of glyburide and insulin for the management of gestational diabetes in a large managed care organization.Am J Obstet Gynecol,2005,193:118-124.[19] Lord JM,Flight IH,Norman RJ.Metformin in polycystic ovary syndrome:systematic review and meta-analysis.BMJ,2003,327:951.[20] Simmons D,Waiters BN,Rowan JA,et al.Metformin therapy and diabetes in pregnancy.Med J Aust,2004,180:462-464.[21] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南,2007:23-24.[22] The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med 2008;358(24):2545-2559.[23] Abraira C et al.J Diabetes Complications,2003;17:314-322.[24] The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358(24):2560-2572.
1、典型病例作为内分泌科医生,我们的临床工作中经常会遇到这样的病人:病例1:因突发足第一蹠趾关节红肿、剧痛、行走障碍就诊于骨科或风湿免疫科门诊,经各项检查最后明确诊断:高尿酸血症(Hyperuricemia,HUA)合并痛风性关节炎;病例2:无任何症状,健康体检血尿酸水平男性高于420umol/L,女性高于357 umol/L,经复查仍达到此标准,诊断:无症状高尿酸血症。病例3: 2型糖尿病患者同时伴有高血压,高脂血症、肥胖、冠心病、脑梗塞,生化检查中往往会发现血尿酸水平也增高,补充诊断:高尿酸血症。以上3个病例都涉及到了2个关键词:血尿酸 高尿酸血症。血清尿酸(UA)检查通常是血生化肾功能项目之一,是反映肾功能受损程度的一项指标。UA是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有2种,内源性为自身合成或核酸降解(约600mg/d),约占体内总尿酸量的80%;外源性为摄入嘌呤饮食(约100mg/d),约占总量的20%。正常状态下体内尿酸池为1200mg,每天产生UA约750mg,排出约800-1000mg,30%从肠道和胆道排泄,70%经肾脏排泄。正常情况下,人体每天UA的产生和排泄基本上保持动态平衡,凡是影响血UA生成和(或)排泄的因素均可以导致血UA水平增加,成为HUA,如急、慢性肾炎、肾病、肾结石、痛风以及白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。2、高尿酸血症的流行病学情况近年来,随着经济的发展和膳食结构的改善,我国人群HUA的患病率直线上升,上世纪90年代中期以后调查显示男性患病率8.2%—19.8%,女性5.1%—7.6%[1]。10年间HUA患病率平均增长了10倍,沿海地区的患病率甚至达到了30%。根据各地的报道,保守估计我国HUA患者可达1.2亿,高发人群为中老年男性和绝经后女性,但发病逐步呈年轻化趋势,20岁以下的人群约占2.4%—5.7%。3、高尿酸血症的危险因素HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传和社会地位都有一定关系。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等,饮酒(啤酒、白酒)以及剧烈体育锻炼均升高血UA水平。某些药物长时间应用可导致血UA增高,如噻嗪类利尿剂、复方降压片、硝苯地平、普奈洛尔等都阻止UA排泄。4、高尿酸血症诊断标准正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹血UA水平男性>420umol/L(7mg/dl),女性>357 umol/L(6mg/dl)。既往认为HUA是痛风的生化特征,其主要危害是引起关节肿胀、疼痛、肾结石和间质性肾炎等。公元前4世纪就有“帝王病”记载,1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶,在埃及木乃伊中也发现了尿酸结石。病例1就是很典型的HUA引起的痛风性关节炎。据报告国外痛风发病率男性约0.6%,女性约为0.1%,因其外在表现为足部关节的红肿、疼痛剧烈、行走障碍明显,故首诊科室多为骨科、风湿免疫科或外科。专科诊治基本上很规范,但基层社区医院由于各种医疗条件的局限性,难免会步入“头痛医头,脚痛医脚”的误区,误诊误治引起医疗纠纷。因此识别和正确处理痛风性关节炎,应首先从认识HUA开始,尤其年轻的、体型肥胖的男性,既往无关节痛病史,饮酒后突发足关节红肿热痛,血UA应成为常规检查。无痛风发作的HUA,称为无症状HUA,即病例2。过去认为,单纯的HUA多无明显的特异性症状,长期以来被误认为是单纯的代谢性疾病而未得到足够的重视。然而越来越多的证据显示,HUA与传统经典定义的代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)组分如糖脂代谢紊乱、高血压、肥胖、胰岛素抵抗等危险因素共同作用,与心脑血管疾病的发生、发展、病死率关系密切[2]。近20年来入组超过10万例患者的10余项研究进一步证实了HUA为心血管疾病的独立危险因素,心脑血管疾病合并HUA的患者更易诱发心梗和中风,这就是我们临床上经常遇到的病例3。5、高尿酸血症与代谢综合征其实能提升HUA与糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖等臭名昭著的四大危害同等地位的原因,只缘于MS。MS的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血UA生成增加,同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收,直接导致HUA。MS患者中70%同时合并HUA。尽管目前对MS的定义存在质疑,甚至今年4月世界卫生组织(WHO)专家顾问组在Diabetologia上发表一篇报告中指出,MS作为诊疗工具上存有诸多局限性。美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病学会(EASD)甚至认为对MS应不诊断、不处理。不过已积累的大量证据表明MS是客观存在的,防治代谢综合征共同危险因素,既节约卫生资源,又可获得最大收益,对降低糖尿病风险和高危人群心血管事件有重要的意义。两大学会也认为要针对各个危险因素进行防治。因此HUA作为扩展的MS组分中的一员与高血压、糖代谢异常、高脂血症、肥胖等危险因素的密切关系值得我们进一步关注。(1)HUA与高血压原发性高血压患者90%合并HUA的,而继发性高血压患者只有30%合并HUA,提示HUA与原发性高血压有因果关系[3]。著名的美国Framingham心脏研究资料显示[4],3329例成年受试者基线时均无高血压、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭和痛风,随访4年后有36.1%的受试者为高血压前期,13.8%为高血压。高血压发病率随UA水平的升高而增加,多变量分析显示,UA每升高1个标准差,高血压和高血压危险分别增加17%和11%。对随访期未使用降压药物的患者进一步分析显示,UA水平与4年后的收缩压和舒张压相关,提示UA升高是成人高血压的独立预测因素。氯沙坦高血压患者生存研究(LIFE)比较了氯沙坦和阿替洛尔治疗组终点事件(中风、心肌梗死和死亡)的发生率,在高血压和左室肥厚的患者中,降低血尿酸水平可减少心血管事件发生的危险,氯沙坦治疗组可降低29%的危险是归于两组不同的血尿酸水平[5]。(2)HUA与肥胖和血脂异常肥胖、高甘油三酯血症、高血压和饮酒是导致中年人HUA的主要危险因素。血UA水平及HUA的发病率随体重指数的增加而上升。Framingham等研究发现,男性体重增加30%,UA含量增加0.1mg/dl,女性体重增加50%,UA含量增加0.8mg/dl。在比较UA含量低于7.0mg/dl的正常人群和高于7.0mg/dl的HUA人群肥胖的患病率时发现,正常人群中超重者占31.3%,提示HUA人群出现肥胖的频率明显升高。体重指数低于25.0kg/m2的人群为37.1%,后者为前者的2倍。另外有报道在腹型肥胖中HUA的发生率明显高于以皮下脂肪增多为主的肥胖,腹型肥胖与UA的生成增多密切相关[6]。表明HUA与肥胖密切相关,控制体重尤其中心性肥胖可能起到预防HUA的作用。痛风患者75%-80%伴有高甘油三酯血症,而高甘油三酯血症患者中82%伴有HUA,甚至在健康人群中也发现UA与血高甘油三酯水平呈正相关,因此有人提出HUA是血脂异常的一种表现。关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究目前只有一项[7],该研究随访8年,发现基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素。(3)HUA与糖代谢异常长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。两项研究提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究[8,9],共入选2951例中年HUA患者,随访6-7年,发现基线血尿酸水平>398umo/l者,远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。2型糖尿病易合并HUA的原因与高胰岛素血症有关,而胰岛素能促进肾脏对UA的重吸收[10],使肾脏排泄UA减少,血UA升高这一发现提供了一条降低UA的可能途径。无论从HUA的病因及病理机制、基础研究上,还是临床实践与循证医学研究中,我们都可以肯定地得出这样的一个结论:HUA与MS关系紧密,与心脑血管病变的各种危险因素一脉相承,并与心脑血管疾病的结局存在着明确的因果关系,HUA既是一个准确的预测因子,也能够在干预后降低心脑血管事件。因此,2009年中国医师协会心血管内科医师分会以胡大一教授为首的国内数十位知名专家组成的专家团,完成了我国首部《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识》,为我国广大的临床医师提供了积极有力的指导。工作中,要充分利用血UA这项最简单、经济的生化指标,作为MS和心脑血管疾病防治的筛查项目,及早诊断、及早干预、规范治疗,降低医疗卫生成本。参考文献1.Fang Wei-gang,Huang Xiao-ming,Wang Yu,et al.The analysis of hyperuricemia among 1977 peole’cases in Beijing area and the related factors[J].Chinese Journal of Medicine,2006,86(25):1764-1768.2.Nislanen LK,Laaksonen DE,Nyyssonen K,et al.Uric acid level as a risk factor for cardiovscular and all-cause mortality in middle-aged men:a prospective cohort study[J].Arch Intern Med,2004,164:1546-1551.3.Feig DI,johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension[J]. Hypertension ,2003,42:247-252.4.Sundstrom J,Sullivan L,D’Agostino RB,et al.Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence [J]. Hypertension ,2005,45(1):28-33.5.Alderman M,Aiyer KJ.Uric acid:role in cardiovascular disease and effects of losartan[J].Curr Med Res Opin,2004,20:369-379.6. Matsuura F,Nakamura T,et al.Effect of visceral fat accumulation on uric aicd metabolism in male obese subjcects:visceral fat obesity is linked more closely to overproduction of uric aicd than subcutaneous fat obesity[J].Metabolism,1998,47:929-933.7.Nakanishi N,Tatara K, Nakamura K,et al. Risk factors for the incidence of hyperuriceamia: a 6-year longitudinal study of middle-aged Japanese men[J]. Int J Epedemiol,1999,28:888-893.8.Bickel C , Rupprecht HJ , Blankenberg S , et al. Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease[J]. Am J Cardiol, 2002 ,89 :12-179. Feig DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension[J]. Hypertension 2003. 42: 247-252.10. Ailderman M,Redfern JS.Serum uric acid-a cardiovascular risk factor[J].The Umsch,2004,61(9):547-52.
小王,今年 30岁,家境殷实,逍遥自在,典型的富二代。身高175cm的他腰围3尺3,体重已达到了100kg,到哪里都给人以“安全感”。不过最近他整天整眉苦脸的,唉声叹气,两个字:郁闷!到底怎么回事呢?原来他的父亲,一家大公司的董事长,突发急性心肌梗死住进了ICU,刚刚脱离了生命危险。这不主管的张医生要与家属交待病情,他开着他的宝马跑车一路疾驰到了医院。张医生第一次见到小王,交待病情,他的父亲目前诊断冠心病急性心肌梗死、2型糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、肥胖。经过积极的抢救病情稳定,很快就能转入心内普通病房,但仍有可能发生再次心梗或出现脑梗死的危险。小王心情复杂,很奇怪父亲平时身体很好怎么会突发心梗呢!张医生看着小王感慨道“他的高血糖、高血压、高血脂、肥胖、高尿酸,平时应酬频繁、烟酒不离,专车接送活动很少等等都是心脑血管疾病的极高危因素”。张医生又打量了一下小王说道“小伙子,你的父亲存在这些问题,从遗传和现在你的外形看,建议你最近做一次全面体检,也许结果会让你意外的!”小王想到父亲的危险很快就在张医生的指导下完成了体检,真的大吃一惊!空腹血糖7.7mmol/L,糖化血红蛋白已达到了7.5%,同时血压、血脂、尿酸、都超出了正常,而且经糖耐量试验和胰岛功能测定,明确了2型糖尿病的诊断,伴有明显的高胰岛素血症。诸多问题纠缠在一起是典型的代谢综合征,病因就是胰岛素抵抗。张医生逐一进行了分析,强调在生活方式干预的基础上,每日加用马来酸罗格列酮1片,控制血糖,改善胰岛素抵抗,远期预防心脑血管并发症。小王欣然接受,坚持饮食控制和锻炼,用药三个月后糖化血红蛋白降至6.1%,达标! 2型糖尿病的全球流行已成为世界问题,我国成人糖尿病和糖尿病前期的患病率分别达到了9.7%和15.5%,且随着年龄增加显著升高,已成为主要的公共健康问题。流行病学研究发现肥胖是2型糖尿病自然病程的起点。2型糖尿病患者中有60%-80%合并肥胖,同时94%的糖尿病由肥胖引起。研究证实肥胖可导致胰岛素抵抗,而后者正是2型糖尿病发生发展的使动因素。“治病必求于本”,胰岛素抵抗是糖尿病和代谢综合征的发病基础,并先于β细胞功能减退并贯穿于糖尿病整个病程。通过胰岛素抵抗引起的代谢异常和高胰岛素血症非代谢效应,引起肥胖、高脂血症、高血糖、高血压、高尿酸血症等临床综合征,并最终导致心脑血管疾病。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示:血糖水平与并发症密切相关,糖化血红蛋白每降低1%则任一糖尿病相关终点(-21%)、微血管终点(-37%)、心肌梗死(-14%)、糖尿病相关死亡(-21%)等均显著降低。在其后续随访中,尽管原来强化治疗组和传统治疗组的血糖水平相似,均不理想,但强化组的微血管疾病风险仍持续降低,且心肌梗死和全因死亡风险亦显著降低。提示早期的血糖控制获益存在着代谢记忆效应,不治已病治未病更重要! 马来酸罗格列酮作为新一代噻唑烷二酮类药物,通过增强胰岛素的敏感性,并选择性作用于代谢、血管、炎症因子,以改善2型糖尿病患者的血糖控制。该药通过激活过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPARγ)来介导治疗作用。PPARγ广泛分布于脂肪、肌肉、肝、肾和胰岛等组织。罗格列酮能增加脂肪生成,新生成的小脂肪细胞对胰岛素敏感,能与脂肪酸结合来重新调节葡萄糖-脂肪酸循环,有利于肌肉组织对葡萄糖的利用,同时减少血中的游离脂肪酸。此外,罗格列酮能使脂肪重新分布,增加皮下脂肪并减少内脏脂肪的含量。表达在不同组织中PPARγ赋予罗格列酮作用的多效性,使其针对糖尿病潜在的病理生理过程及微血管并发症。更值得一提的是,罗格列酮可以减少β细胞凋亡,延迟糖尿病前期进展至糖尿病的时间。既可以早期干预糖尿病的高危人群预防和延缓糖尿病的发生,又相对于其他降糖药更长的失效期。因此适合于糖尿病病程的各个阶段,每日4mg-8mg(1至2片),一般1月起效,2-3月达到很好的降糖效果。小王的父亲出院后一切平稳,小王血糖稳定,坚持用药,笑容重新回到了脸上。
问题一:我究竟得了什么皮肤病?答:据统计,约30%糖尿病患者可继发皮肤疾患,其中某些皮肤表现是糖尿病特异性的,但大多数为非特异性的,也就是说不是糖尿病患者也会患的皮肤病。您现在的血糖控制尚可,对皮肤病影响不大,如果没有看到具体的皮肤表现,很难判断疾病性质。根据您的描述分析可能的诊断考虑为银屑病或扁平苔藓或皮肤淀粉样变形,但最好还是请皮肤专科医生诊断。中医一般辨证为血热风盛或血虚风燥,可根据您的其他表现及舌脉辨证论治。问题二:为什么总是手脚麻木呢?答:糖尿病慢性并发症最常见的就是周围神经病变(DPN)。通常远端型对称性多发性神经病变表现为感觉异常,如四肢末梢寒冷、麻木感、肿胀感、穿小鞋的紧缩感、烧灼感,甚至有感觉减退、丧失而令发生肢端感受各种意外损伤而本人全然不知,形成溃疡,如同时存在肢体血管狭窄、缺血则更易造成肢端坏死、坏疽,即所谓糖尿病足。有些DPN的治疗效果的确不是很理想,总的治疗原则是:1、严格血糖控制;2、改善血管循环,如前列地尔;3、营养神经,如甲钴胺;4、抗氧化剂,如α-硫辛酸;5、中医药治疗,多采用益气养阴、活血通络中药内服外洗熏蒸结合。建议您:1、查HbA1c确定血糖控制情况;2、可行肌电图、诱发电位明确神经损害部位和程度;3、内分泌科中西医综合治疗。
小胖,男,28岁。今年春节后发现糖尿病,医生经过系统检查,诊断为新发2型糖尿病,予饮食、运动指导,加用二甲双胍口服。小胖服药3个月后血糖每次检查都很理想,体重也降下来了。朋友们说“你空腹不到6,餐后不到8,糖化血红蛋白5.8%,已经和正常人一样了”。听了这话,小胖想既然和正常人一样了,干嘛每天都想着这不敢吃、那不敢动,还要每顿饭都想着吃药,比以前瘦了,还听人家说二甲双胍伤肝伤肾,不能长期服,况且万一出现了低血糖据说还会要命的,干脆把药停了吧!没有请示医生,小胖擅自停了药,而且又开始大吃大喝不忌口。几个月下来,又开始感觉浑身乏力,夜尿增加。复查血糖空腹10.3 mmol/L,餐后16.1mmol/L,糖化血红蛋白8.5%。医生再次给他用药并告诉他,反复停药引起血糖波动,对糖尿病并发症更不利,二甲双胍对于他非常安全,不会出现低血糖。小胖听从医生的指导,血糖保持得很好,而且坚持用药,不在自作主张盲目停药了。大家都知道,良好的血糖控制才能降低糖尿病慢性并发症的风险。2007年《中国2型糖尿病防治指南》中确定的中国糖尿病血糖控制的目标是糖化血红蛋白要达到6.5%以下。初发的2型肥胖型糖尿病首选二甲双胍。二甲双胍可以有效地控制血糖,减轻体重,并改善胰岛素抵抗,降低甘油三酯水平,减轻脂肪肝,减少心血管事件等多方面作用。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)及其后续10年研究告诉我们,血糖的控制是一个长期漫长的过程,高血糖毒性会加重β细胞功能的损害。因此要积极控制血糖,保护胰岛功能。当血糖正常后应坚持用药,定期监测血糖,保持血糖稳定。如出现低血糖情况,应分析原因,药物引起的低血糖可适当调整用药或剂量,避免血糖正常后停药导致的高血糖。如应用胰岛素,更不能轻易停用,否则会诱发糖尿病酮症酸中毒。
糖尿病儿童凌晨冒冷汗是何原因病例: 萌萌,女孩,5岁。患1型糖尿病1年。每天早晚妈妈为她注射自行混和的短效+中效胰岛素,血糖监测比较少。妈妈发现萌萌有时在凌晨时冒冷汗、哭闹、烦躁不安,说全身感觉不舒服。一天凌晨4点,萌萌又出现烦躁、啼哭、冷汗淋漓,妈妈赶紧带她到急诊,测血糖1.3mmol/L,诊断为低血糖症。经输注葡萄糖纠正了低血糖,内分泌医生告诉萌萌妈妈调整胰岛素用量,加强血糖监测,警惕低血糖的发生。 冒冷汗、啼哭、烦躁不安,全身感觉不舒服是低血糖的一种表现 儿童糖尿病,尤其是1型糖尿病,需终生胰岛素治疗,而胰岛素治疗者均应警惕低血糖。低血糖症的临床表现多种多样,通常出现的是交感神经兴奋症状,如面色苍白、出汗、心悸、四肢颤抖及饥饿感等,严重时可出现损害高级神经中枢功能的症状,表现为性格改变、精神失常、视力模糊、手足抽搐、嗜睡及昏睡等严重后果。而也有一些非特异的症状,如全身不适、头痛、腹痛、恶心、口唇麻木、遗尿等。萌萌凌晨冒冷汗、烦躁啼哭、不舒服就是低血糖特殊的表现。 低血糖的原因 胰岛素治疗中出现的低血糖,主要是饮食、体力活动和胰岛素剂量之间的不协调造成的。主要原因有:1、剂量过大,尤其注射自行混和的胰岛素,往往易出现抽取剂量错误及与各种剂型作用的高峰时间不同有关,如晚餐前注射短效+中效混和胰岛素,其中中效胰岛素注射后高峰在6-12h,恰好处于夜间胰岛素需要的低谷,在凌晨时最易发生低血糖。2、注射部位胰岛素吸收改变。家长为儿童注射时针尖有可能过深误刺入毛细血管或肌肉组织,造成胰岛素吸收过快。儿童注射部位面积较小,每日反复注射易出现硬块或皮下组织萎缩,影响胰岛素吸收,而更换部位又促使与进食后血糖的升降不协调,也易造成低血糖。3、儿童进食随意性强,贪玩,自我约束能力差,进食时间不固定,注射后不进食或进食晚造成低血糖。4、运动可加速注射部位胰岛素的吸收,可促进周围肌肉组织对葡萄糖的利用,是导致低血糖的常见原因。5、病程较长的1型糖尿病,低血糖时释放胰升糖素及肾上腺素的代偿功能受损,极易发生低血糖,且血糖高低波动范围较大,既往被称为脆性或不稳定性糖尿病。6、自我血糖监测不严格。儿童处于生长发育阶段,活泼好动,饮食不规律,需要更频繁的血糖监测。 低血糖的危害及防治 人体血糖的稳定对维持中枢神经系统功能极为重要。因为中枢神经系统不能合成也不能产生葡萄糖,而每日却需要消耗100-150g葡萄糖。如果血糖低于2.5mmol/L,可出现交感神经兴奋及中枢神经损害的临床综合症,反复低血糖也容易导致记忆力下降,智力障碍,严重者可导致永久性脑功能障碍或死亡。纠正低血糖时,大量进食,同时动员升糖激素会不可避免地出现高血糖,这样的波动对控制血糖,防止并发症更为不利。 因此应在以下几个方面防治低血糖:1、加强对糖尿病儿童及亲友乃至老师、同学进行有关低血糖的急救防治教育,及时发现及时救治。2、儿童处于生长发育阶段,饮食控制与营养摄入保证生长发育间的平衡需医生加以具体指导,尤其要保证进食规律,避免血糖波动。夜间如有低血糖情况可在睡前加小点心,有效预防夜间低血糖。3、运动前后要监测血糖,遇到特殊情况,随时调整,并随身携带甜点及饮料备用。4、易于夜间发生低血糖者,宜监测睡前及夜间1-3点血糖,及时调整胰岛素剂量,自我血糖监测是避免发生低血糖的重要保障。5、如已发生低血糖,神志清楚时可口服含糖糕点、饮料,或口服15g葡萄糖,观察15分钟;如处于昏迷状态应立即送往医院抢救,静注葡萄糖,并持续监测血糖,直至病情稳定,避免药物在体内持续作用,反复发生低血糖。6、饮食、运动不规律的1型糖尿病儿童,血糖波动较大,是胰岛素泵治疗的适用者,可以通过减少注射部位的变化以及基础率和餐前量的及时调整减少低血糖的发生,提高儿童糖尿病的生活质量。
很多糖友对待糖尿病很悲观,因为糖尿病是终生的慢性疾病,会出现很多可怕的并发症,失明、尿毒症、截肢,心脏支架、搭桥……降低生活质量,致死致残,而且经常合并有肥胖、高血压、高脂血症等代谢综合征,每次到医院,医生都会问你血糖、血压、血脂怎么样?糖化血红蛋白、尿微量蛋白怎么样?眼底今年查了吗?等等等等……低盐低脂饮食,还要吃很多药,又要复查一大堆的指标,可到目前为止还不能完全治愈,前途一片暗淡,什么时候是头呢!其实,在当今的医疗条件下,掌握一定的糖尿病知识,做个“明白”的病人,成为病人中的“看病高手”,积极地控制血糖及相关危险因素,做到延缓并发症的发生,甚至长寿却是举世公认、毋庸质疑的。关键还是要看我们糖友怎么做这个“高手”?成为降糖“高手”需要我们修炼很多“内功”,如饮食控制、运动、药物、血糖监测等各个方面。其中对我们关系非常密切的“看化验单”也是很重要的“功夫”。“高手”都是很注意自己平时的各项指标监测的,还经常会提醒医生“3个月过去了,是不是该查糖化血红蛋白了?”、“今天我的尿白蛋白高吗?”等等,而不像有的糖友这样认为“看化验单那么专业是医生的事情,我平时查血糖和尿糖都不错,又没什么感觉,花那么多钱、抽那么多血,排队检查那么多人没必要、好烦呀!”把眼睛只盯在血糖、尿糖上其实是远远不够的,不仅距离“高手”差得很远,而且最后自己也会吃很大亏的。那么做为一个合格的糖友需要了解哪些糖尿病相关化验指标和数据呢?多久需要我们检查一次呢?其实掌握这些并不是很难!血压:是动脉硬化和肾功能不全最重要的危险因素。每次就诊时均需要请医生测量,有条件的话家中应该备有血压计。电子血压计操作方便、简单,还能显示心率,选用臂式的为好。测量时要注意姿势、位置、连续测量2-3次,每次间隔5分钟,取平均值。糖尿病合并高血压,血压控制目标为130/80mmHg以下,糖尿病肾病目标为125/75 mmHg以下。血糖(GLU):当然是糖友最重要的即刻指标,测空腹血糖要在8-10小时以上,而且不能服药及注射胰岛素,反映胰岛B细胞的残存功能,控制夜间基础状态的血糖和凌晨血糖升高情况(黎明现象)的能力,以及降糖药远期疗效的综合结果。目标值:4.0—6.0mmol/L。餐后应以进食第一口计算2小时,目标值:8.0mmol/L以下。但因年龄和病情而定。糖化血红蛋白(HbA1c):反映采血前2-3月内血糖的平均水平,为医生评价治疗效果和并发症危险的重要指标。与平时的血糖监测要结合分析,应每2-3个月复查一次。正常值:4-6%。控制目标:6.5%以下。尿常规:正常时,尿葡萄糖、酮体、蛋白、红细胞、白细胞等均为阴性。如为阳性,应该考虑肾病、泌尿系感染等原因。尿微量白蛋白测定:为早期肾病的标志。早期肾病:30-300mg/d临床肾病:>300mg/d。一般3-6个月复查1次,早期发现糖尿病肾病,及早干预。 生化:肝功(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST)正常值:40u/L。反映肝脏功能,异常时慎用口服降糖药,改用胰岛素治疗。肾功(肌酐CRE尿素氮BUN)若高于正常说明肾功能出现问题,尤其糖尿病一旦出现尿蛋白,就要监测肾功能,积极控制血糖血压等危险因素,防止肾功能不全的发生。血尿酸UA水平升高(>416umol/L)提示体内嘌呤代谢紊乱,高尿酸血症和痛风的发生。血脂(总胆固醇CHO甘油三酯TG低密度脂蛋白胆固醇LDL-C高密度脂蛋白胆固醇HDL-C)异常说明体内血脂代谢紊乱,有心脑血管疾病风险。糖友控制目标:CHO<4.5mmol/L,TG<1.7 mmol/L,LDL-C<2.5 mmol/L,HDL-C>0.9 mmol/L。这些生化项目建议半年—1年检查一次,如有异常用药治疗1周—1月就需要复查了。 当然糖友即使是“高手”也不可能对化验单的了解和分析有专科医生那么专业、全面和深入。以上只是糖友接触较多的一些常规检查,能看懂化验单对了解自己病情、配合医生治疗是很有必要的,但仍然离不开专科医生的指导,这样才能规范化治疗,防治并发症。
糖尿病已经成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三位主要的非传染性疾病,2009年国际糖尿病联盟(IDF)公布数据目前全世界有2.85亿糖尿病患者,预测2030年全世界糖尿病患者将达到4.35亿。2型糖尿病约占糖尿病患病总人数的90%,糖尿病控制形势异常严峻。目前用于治疗的降糖药除了磺脲类、格列奈类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类五类口服降糖药和人胰岛素以外,近年来在糖尿病治疗领域,胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)类似物、GLP-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂、胰岛素类似物等新型降糖药已经登上了历史舞台,成为我们战胜糖尿病的有力武器。磺脲类磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂,主要药理作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平以降血糖。临床研究显示,磺脲类药物可以使糖化血红蛋白(HbA1c)降低1%-2%,是目前很多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。名称一般是“格列”打头,我国市场上常见的有格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达、迪沙片、瑞易宁)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列美脲(亚莫利)。值得一提的是中成药消渴丸也含有格列本脲(10粒消渴丸含有2.5mg格列本脲)。这类药适用于自身胰岛B细胞具备一定功能的2型糖尿病患者,根据空腹或餐后血糖高来选择哪种药,一般餐前30分钟口服。因为有低血糖的风险,均应从小剂量开始,根据血糖监测调整用量。当进食少或者不想进食时,就要减少或暂停该类药物。一旦发生低血糖,应尽快纠正,尤其使用格列本脲时,由于降糖作用强,药物代谢时间较长,低血糖较顽固,极容易出现生命危险,需要观察72小时以上。格列奈类格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促分泌剂,包括瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。与磺脲类作用机制相同的是刺激胰岛素分泌。不同的是吸收快、起效快和作用时间短,刺激胰岛素早期时相分泌,服药后即可以进餐,不需要提前30分钟,“快进快出”明显降低餐后血糖。尽管也会出现低血糖,但发生的频率和程度比磺脲类要轻。降低HbA1c1%-1.5%。双胍类目前临床上使用的双胍类药物主要是二甲双胍(格华止、卜可),极个别地区还在用苯乙双胍(降糖灵)。它们主要作用于肝脏,减少肝糖输出并增加外周组织葡萄糖的利用而降糖。二甲双胍作为最早的口服降糖药之一,经历了50年的风风雨雨,伴随着国际、国内糖尿病预防与治疗观念的不断发展和再认识,除了降糖以外还有改善胰岛素抵抗、降血脂、减轻脂肪肝、降低体重、大血管保护、预防糖尿病等作用。其在2型糖尿病治疗领域的地位得到进一步提升,已作为各临床指南的一线起始用药,尤其适合肥胖型糖尿病患者,并贯穿糖尿病的整个病程。二甲双胍降低HbA1c1%-2%,单独使用不会出现低血糖。但因为较易出现胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻等,一般餐后服用,从小剂量开始逐渐加量,可以减少胃肠道不适。双胍类药物最严重的不良反应是在缺氧、肝肾功能不全、长期酗酒和使用造影剂造影等情况下诱发的乳酸性酸中毒(LA)。苯乙双胍因此而基本停用,二甲双胍出现LA的几率是6.3人次/10万人·年,而非二甲双胍发生率是7.8人次/10万人·年,所以较为安全。但在上述情况下禁止使用。如一旦出现LA,则要紧急住院处理。α葡萄糖苷酶抑制剂α葡萄糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上部的吸收,降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的亚洲患者。我国上市的有阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)和伏格列波糖(倍欣)。需与主食同时嚼服起效。最常见的不良反应是腹胀、便秘、矢气过多。宜从小剂量开始,逐渐加量减少胃肠道不适。阿卡波糖能降低HbA1c0.9%,单独使用不会出现低血糖。而与其他降糖药联用出现低血糖时应服用葡萄糖纠正。噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物主要是通过靶细胞对胰岛素的反应来改善胰岛素的敏感性。我国上市的有马来酸罗格列酮(文迪雅)和盐酸吡格列酮(艾汀)。其药理作用主要有改善胰岛素抵抗,降脂、降压、减少心血管病风险等。每日一次服用方便。体重增加和水肿是此类药物最常见的不良反应。与胰岛素联合使用时更为显著,因此心功能不全者慎用,可使用小剂量利尿剂减轻水肿。胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)类似物和GLP-1受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂均是与肠促胰素有关的新型降糖药。以降低餐后高血糖为主。其中GLP-1类似物(利拉鲁肽)和GLP-1受体激动剂(艾塞那肽)均为针剂。药理作用为增加GLP-1,使血糖依赖性的胰岛素B细胞分泌胰岛素,抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空,减轻体重,抑制胰高血糖素分泌,促进胰岛B细胞增殖,减少凋亡。不良反应主要是恶心、呕吐,一般从小剂量开始,在早晚餐前1小时内皮下注射,随着治疗时间延长而胃肠道反应会消失。低血糖发生率低。DPP-Ⅳ抑制剂(西他列汀、维格列汀)均为口服制剂,可保护内源性GLP-1免受降解而使血清中GLP-1水平升高,致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加。不良反应主要是头痛、鼻塞、咽痛等。胰岛素类似物1921年开始,胰岛素作为最为有利的降糖药发挥着极其重要的作用。但外源性胰岛素皮下注射难以克服与体内生理性分泌的差距。因此胰岛素类似物的诞生在某种程度上解决了一定的问题。超短效胰岛素类似物(赖脯胰岛素、门冬胰岛素)以单体的存在形式直接进入毛细血管发挥作用,不必餐前30分钟注射,起效快,即使进餐后补注,仍作用在餐后血糖高峰,代谢快,下餐前低血糖发生率低,可以有效地避免血糖波动带来的风险。尤其适合胰岛素泵治疗。超短效胰岛素类似物与精蛋白锌不同比例的混合制剂(25/75,50/50,30/70),较传统的人短效加中效胰岛素制剂让广大应用胰岛素治疗的患者简化了治疗方案,提高了依从性。超长效胰岛素类似物(甘精胰岛素、地特胰岛素)因为其半衰期长,作为基础胰岛素具已在临床上得到了广泛的应用。在指南中也因其低血糖发生率低,降低空腹血糖而占重要的地位。但国外有报道其增加肿瘤发生的风险曾一度引起恐慌,经分析发现此报道中研究方法的局限性和缺陷,已予以澄清。面对糖尿病的挑战,我们在了解和掌握传统的五类降糖药的经验后,又拥有了更多的先进的新型武器。“工欲善其事,必先利其器”。在抗击糖尿病的征途上,只有知己知彼才能百战不殆。但我们也千万不要忘记:在降低高血糖的同时也要时刻警惕低血糖的发生!因为,一次严重的医源性低血糖会抵消一生维持血糖正常所带来的益处!
众所周知,糖尿病是一种慢性代谢性疾病,在不知不觉中血糖升高,很多糖友都认为没有什么症状自己控制一下就好,怎么会往住院上想呢?其实不然,糖友在很多情况下应该考虑住院治疗,包括:1、1型糖尿病多发生于儿童和青少年,首发多为酮症酸中毒,病情变化快,甚至会发展到昏迷。因此一旦出现高血糖,随后即可能会发生酮症,应该尽快去医院纠正,防止出现酸中毒,及时住院补液、胰岛素治疗。2、1型糖尿病需要终生胰岛素治疗,严格的血糖控制可以减少急、慢性并发症的发生,要制定一个长期、合理、方便、有效的胰岛素治疗方案,即使家里备有血糖仪,也很难实现。因此,需要住院在医生和护士的指导下调整好胰岛素剂型、剂量,系统学习饮食、运动、护理、血糖监测及胰岛素笔的使用等等糖尿病知识。3、初发年轻的肥胖的2型糖尿病,发病时多出现严重的高血糖,与胰岛素抵抗和高血糖毒性有关,胰岛素泵强化治疗住院2周可以解除葡萄糖毒性,改善胰岛功能,较常规胰岛素和口服药治疗缓解率高,甚至暂时摆脱药物治疗,仅依靠生活方式控制就能达到良好的血糖水平,目前已经成为首选治疗方案。4、无论什么类型的糖尿病友,包括妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠,无论口服降糖药还是胰岛素治疗,无论是很高的血糖,抑或严重的低血糖,您都要考虑住院观察,查找高或低血糖的原因,调整治疗方案或者饮食运动方案,尤其监测餐前、夜间的低血糖,必要时可采用动态血糖监测系统(CGMS)。5、如果病程日久,已经出现了一些并发症或合并症,如眼底出血、肝肾功能不全、心功能不全、严重的高血压、心绞痛、心肌梗死、卒中、周围神经病变、间歇性跛行甚至糖尿病足等等情况,一定要住院才能解决这些问题,及时治疗,确定长期的治疗方案,降低致残和致死率。6、糖尿病合并急性感染时,如支气管炎、肺炎、肺结核、急性胃肠炎、胆囊炎、肝炎、阑尾炎、尿路感染、皮肤蜂窝组织炎等急性炎症时,会影响血糖控制,进而造成感染加重,诱发酮症酸中毒、感染中毒性休克等,需要住院稳定血糖、控制感染。一旦糖友住院,首先应该调整心态,住院是暂时的,需要一段时间内您与医生配合,一起完成对你身体的调理,应该注意以下几点:1、在入院后最短时间内完成一系列检查,包括血尿便常规,尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、胰岛功能、B超、心脏和血管的多普勒超声、X光片、眼底及肌电图等有关糖尿病及其并发症的检查,为医生提供诊断依据。2、血糖控制不满意,通常因为在家中饮食控制不合理,入院后应积极配合医护人员尤其是营养师。不仅了解自己的配餐,还要知道如何计算,如何搭配。住院生活比较规律,应该利用住院期间频繁的血糖监测掌握饮食、运动对自己血糖影响的规律,这样有利于出院后的控制。3、住院期间多与医护沟通,了解自己的病情和预后,熟悉自己的治疗方案,掌握低血糖的表现与处理、足保护、血糖监测和胰岛素笔使用的技术。清楚出院以后口服降糖药和胰岛素的种类、用法、用量,以及复诊检查的内容。4、住院期间最容易出现的紧急情况就是发生低血糖。血糖控制越好,低血糖的风险也就越高,尤其是口服促胰岛素分泌剂类和胰岛素类药物。因此才有这两类药物治疗时,首先要密切关注低血糖的发生,预防低血糖,一般准备些甜食或糖块,当出现低血糖症状时要及时通知护士,检测血糖后根据低血糖的程度采取不同的处理,不要自行处理,以免出现矫枉过正,影响血糖控制。经过住院系统诊治,降糖方案调整后血糖稳定,酮症纠正、血压、肝肾功能恢复正常、心脑血管病、感染等得到控制,症状改善,我们的糖友就可以顺利出院,过渡到门诊治疗了!
近年来糖尿病的患病率逐渐上升,各种慢性并发症相应增加,而糖尿病性肢端坏疽是一种进行性波及肢体大中微血管和神经病变的常见的、严重的并发症。据报道[1],国内发病率约占糖尿病人的0.9%-1.7%。其临床特点为肢体末梢疼痛、感染、溃疡、坏疽。本病一旦发生,则发展快、病情重、治疗棘手,截肢率约为非糖尿病人的40倍[2]。成为糖尿病人致残、致死的重要原因之一。目前,我国采用中西医结合治疗,使本病的截肢率由过去的38.1%-75.8%降至4.2%,治愈率达87.5%[3] ,充分体现了中西医结合治疗本病的优势。本病属中医“消渴,脱疽”范畴。早在宋代《卫生宝鉴》中就有“消渴病人足膝发恶疮,致死不救”的记载。一般认为本病的病因病机是气阴两虚,热毒瘀血阻滞血脉,肢端失养所致。消渴气阴两虚为本,热毒瘀血致肢端失养为标。基于此,笔者总结以往的一些临床成果,以控制血糖为治疗前提,抗感染清热解毒、活血化瘀治其本,收到了较好的疗效,现介绍如下:治疗方法1.积极控制糖尿病1.1严格控制饮食1.2胰岛素强化治疗方案控制血糖2.内治法2.1积极抗感染,选用敏感抗生素静脉滴注2.2抗凝、改善微循环、活血化瘀治疗。静点消栓灵、山莨菪碱、川芎嗪,口服胰激肽释放酶片。3.外治法常规消毒后用双氧水及生理盐水冲洗创面,创面清洁后以复方丹参注射液、敏感抗生素药液浸润,然后外敷马勃粉,暴露创面,每日换药一次。典型病例王某,男,43岁,工人。1996年3月5日以“多饮多食多尿消瘦9年,双足皮肤溃烂2月”入院。查体:双下肢足背动脉搏动减弱,可见右足背部2.0×3.0㎝2,足跟部3.0×8.0㎝2,左足踇趾端1.0×2.0㎝2,足跟部3.0×15.0㎝2皮肤破溃,可见脓性分泌物,创面边界皮肤颜色暗红。入院后严格控制饮食,予胰岛素强化治疗方案控制血糖,静点青霉素、消栓灵、山莨菪碱、川芎嗪,口服胰激肽释放酶片,同时用青霉素粉外敷创面,后根据创面分泌物培养结果予丁胺卡那湿敷治疗1月余,创面有所缩小,有新生肉芽组织生长,但边缘组织颜色暗红,故配合复方丹参注射液,创面浸润后外敷马勃粉,暴露换药,每日一次,一周后创面愈合。体 会糖尿病性肢端坏疽的治疗非常困难,多年来对严重的肢端坏疽肢体,常采用外科高位截肢手术,造成终生残疾。近年来我国在内科保守治疗方面取得了一些进展,成果是喜人的。参考近几年国内的一些文献报道,中西医结合治疗更有广阔前景。就本文病例而言,患者开始采取西医治疗,虽内外兼治,但局部组织血运较差,愈合缓慢,而创面加用丹参、马勃粉后,药力直达病所,故仅1周创面便愈合,体现了采用中医药治疗的优势。丹参,味苦,微寒,活血化瘀,凉血消痛,养血安神[4]。《日华子本草》记载“养神定志……排脓止痛,生肌长肉”有祛瘀生新作用。马勃,味辛平,清肺利咽,解毒止血[5]。最早载于《名医别录》“主恶疮马疥”,《本草备要》中记载“清肺解热,散血止嗽,治喉痹咽痛……外用敷诸疮”。现代药理研究与古代本草记载功效相一致,药理表明,本品对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌及肺炎双球菌有一定的抑制作用。不用高温消毒,直接外敷创面,湿润时不粘滞。国内首先报道的是杨柳洪治疗2例获满意疗效[6],而丹参与马勃合用治疗本病国内尚无报道。笔者认为二药合用一方面消炎止痛,改善微循环,纠正高凝状态,增加局部组织供血,改善皮肤营养,促进创面组织修复的协同作用;一方面使用方便,经济实用,适合在基层医院推广应用,疗效亦较满意。当然在临床实际应用时还存在一些问题期待解决,如对小的脓腔,马勃粉不易填塞,对于干性坏疽效果欠佳等等。由于本病的发病率相对较低,病例有限,还需要我们在今后的临床实践过程中向同行学习不断总结,加以验证,以期待更佳疗效。参考文献1 邝安堃.糖尿病在中国.长沙:湖南科技出版社,1986:220.2 黄公怡,等.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社,1992:317.3 高彦斌,等.中国糖尿病医案选.哈尔滨:黑龙江科技出版社,1993:300.4 凌一揆,等.中药学.上海:上海科学技术出版社,1984:154-155.5 任海.以复方丹参液为主治疗糖尿病性皮肤溃疡和足趾坏疽的疗效观察.中国中西医结合杂志 1996;16(3):180.6 杨柳洪,等.马勃粉外敷治愈糖尿病引起坏疽2例.吉林中医学 1991;5:10.